Подготовка шейки матки к родам мифепристоном в разных дозах

УДК: 614.2:618.5-089.888.14   DOI: 10.12737/13315

ПОДГОТОВКА ШЕЙКИ МАТКИ К РОДАМ МИФЕПРИСТОНОМ В РАЗНЫХ ДОЗАХ

Е.С. МАКАРОВА, О.Г. ПАВЛОВ, Е.В. СУРВИЛЛО, Д.В. ЕВДОКИМОВА

Тульский государственный университет, пр. Ленина 92, г. Тула, Россия, 300012, e-mail: dr_o_pavlov@mail.ru

Аннотация. Цель исследования: сравнение эффективности использования мифепристона в разных дозах для подготовки шейки матки к родоразрешению при неудовлетворительной ее «зрелости» в сроке беременности 37-41 недель.

Организация исследования: объектом сплошного проспективного исследования послужили 205 женщин, находившихся на родоразрешении в ГУЗ «Родильный дом №1 г. Тулы» в течение 2010-2011 гг. с неудовлетвори­тельной «зрелостью» шейки матки при доношенной беременности и необходимости родоразрешения. Иссле­дуемые группы формировались по дозировке использования препарата для подготовки шейки матки к родо­разрешению. Группу !А составили 177 беременных, которые получали мифепристон перорально по стандартной схеме, группу 1В — 28 беременных, получавшие мифепристон по минимизированной схеме назначения препара­та. Степень готовности шейки матки к родам оценивалась при влагалищном исследовании в соответствии со шкалой E.H. Bishop.

Результаты исследования: после медикаментозной подготовки «недостаточно зрелой» шейки матки мифе- пристоном в обеих группах были получены одинаковые результаты, — «зрелыми» шейки матки стали у 82,7% в 1А и 83,3% в 1В группе (ОШ=0,96; 95% ДИ 0,23-4,0). У пациенток, которые исходно имели «незрелую» шейку матки, после применения мифепристона отмечено существенное улучшение ее состояния, — в 1А группе у 66,4% жен­щин шейка стала «зрелой», у 24,8% — «недостаточно зрелой» и у 8,8% осталась «незрелой». В 1В группе были по­лучены практически аналогичные результаты: 60,0%, 30,0% и 10,0% соответственно (p>0,05). Не было выявлено значительных различий между группами в особенностях родоразрешения и состояния здоровья новорожденных.

Заключение: эффективность применения мифепристона в дозе 200 мг 2 раза с интервалом 24 часа для под­готовки шейки матки к родоразрешению аналогична с применением этого препарата в дозе 100 мг 2 раза с ин­тервалом 24 часа при «недостаточно зрелой» и сопоставима — при «незрелой» шейке матки в 37-41 недель бере­менности. У беременных с необходимостью проведения прединдукционной подготовки шейки матки для опти­мизации дородовой помощи возможно применение мифепристона в амбулаторных условиях за 3 суток до предполагаемой госпитализации на роды.

Ключевые слова: беременность, роды, шейка матки, мифепристон.

CERVIX OF UTERUS PREPARATION FOR CHILDBIRTH BY MIFEPRISTONE IN DIFFERENT DOSES

E.S. MAKAROVA, O.G. PAVLOV, E.V. SURVILLO, D.V. EVDOKIMOVA

Tula State University, Lenin Ave. 92, Tula, Russian Federation, 300012, dr_o_pavlov@mail.ru

Abstract. Aim: a comparison of the mifepristone in different doses effectiveness to prepare the cervix of uterus for delivery with its unsatisfactory «ripening» in 37-41 weeks pregnancy.

Material and Subjects: the object of a continuous prospective study were 205 women who delivered babies in Ma­ternity hospital №1 of town Tula for 2010-2011 yy with unsatisfactory «ripening» of the cervix at term pregnancy. Study groups was formed by a dosage of using the medical drug to prepare the cervix of uterus for delivery. Group IA was consisted of 177 pregnant women who received mifepristone peroral by a standard scheme, the group IB — 28 pregnant women who received mifepristone by the minimized scheme of the drug. The cervix of uterus readiness for childbirth was assessed by vaginal examination in accordance with the scale E.H. Bishop.

Results: after medical treating by mifepristone «not ready enough» cervix of uterus were received the same results in both groups. The cervix of uterus condition improved to full readiness to 82,7% in IA and 83,3% cases in the IB group (OR=0,96; 95% CI of 0,23 to 4,0). In patients who initially had an «unripe» cervix of uterus after administration of mife­pristone was noted significant improvement in her condition, — in group IA 66,4% of women had «ripe» cervix, in 24,8% were «not ripe enough» and 8,8% remained «unripe». In the IB group were obtained almost similar results: 60,0%, 30,0% and 10,0% respectively (p>0,05). It was’t found significant differences between groups in aspects of the delivery and the health status of newborns.

Conclusion: the efficacy of mifepristone using in a dose of 200 mg 2 times with an interval of 24 hours to prepare the cervix of uterus for delivery is similar with the use of this drug in a dose of 100 mg 2 times with an interval of 24 hours for «not ripe enough» and acceptable for «unripe» cervix condition at 37-41 weeks of gestation. Pregnant women with a necessary the cervix of uterus preparation for to optimize hospital care perhaps the use of mifepristone in the outpatient setting for 3 days prior to hospitalization for childbirth.

Key words: pregnancy, childbirth, cervix of uterus, mifepristone.

 Современная концепция ведения беременности и родов направлена на обеспечение безопасного ма­теринства, а также на рождение не только живого, но и здорового ребенка [6,7,15,16,18]. От качества подго­товки беременной женщины к родам и успешности их проведения во многом зависит дальнейшее физи­ческое развитие и здоровье ребенка. В связи с этим, важным направлением безопасного материнства в настоящее время является бережное родоразреше­ние, которое предпочтительно осуществляется при отсутствии противопоказаний со стороны матери и плода через естественные родовые пути [1,7,17]. Из­вестно, что характер течения и исход родов во мно­гом зависят от степени биологической готовности организма беременной женщины, в частности от степени «зрелости» шейки матки [16]. В то же время в акушерской практике часто имеют место клиниче­ские ситуации с вынужденной необходимостью ро­довозбуждения у беременных при неудовлетвори­тельной «зрелости» шейки матки [3,14].

Исследования, посвященные изучению преин­дукционной подготовки шейки матки с использова­нием антипрогестинов достаточно многочисленны, однако они не освещают вопросы индивидуального подхода к выбору дозы медикаментозного препарата (мефипристона). Вместе с тем системный подход в изучении подготовки шейки матки к родоразреше­нию мефипристоном может способствовать улучше­нию организации оказания медицинской помощи рожающему контингенту женщин, снижению лекар­ственной нагрузки на организм женщины-плода, от­крытию новых возможностей медикаментозной кор­рекции состояния недостаточной «зрелости» шейки матки и профилактики перинатальной патологии [4,9-13].

Цель исследования — сравнение эффективности использования мифепристона в разных дозах для подготовки шейки матки к родоразрешению при неудовлетворительной ее «зрелости» в сроке бере­менности 37-41 недель.

Материалы и методы исследования. Объектом проспективного сплошного исследования послужили 205 женщин, находившихся на родоразрешении в ГУЗ «Родильный дом № 1 г. Тулы» за период 2010-2011 гг. Критериями включения в исследование послужили: неудовлетворительная «зрелость» шейки матки при беременности сроком 37-41 недель и необходимости родоразрешения, отсутствие условий для амниото- мии (на момент включения в исследование), головное предлежание плода, добровольное информированное согласие женщины с предлагаемым лечением и так­тикой родоразрешения. Критериями исключения пациентов из исследования были: тазовое или непра­вильное положение плода, разгибательное предлежа­ние головы плода, многоплодная беременность, опу­холи малого таза и матки, препятствующие рожде­нию плода; симптомная миома матки и миома матки больших размеров, тяжелые формы прекэклампсии, экстрагенитальная патология в стадии декомпенса­ции, выраженный дистресс плода (по данным кардио- токографии и биофизического профиля плода), на­личие рубца на матке, наличие показаний для опера­ции кесарева сечения и «зрелая» шейка матки на мо­мент поступления беременной женщины в стационар.

Исследуемые группы формировались по дози­ровке использования препарата для подготовки шей­ки матки к родоразрешению. В исследовании исполь­зовался препарат мифепристона Миропристон (Нижфарм, Россия). Группу IA составили 177 бере­менных, которые получали мифепристон перорально 200 мг с повторным приемом такой же дозы через 24 часа (стандартная схема назначения препарата), груп­пу IB — 28 беременных, получавшие мифепристон внутрь по 100 мг дважды с интервалом 24 часа (мини­мизированная схема назначения препарата). Степень готовности шейки матки к родам при влагалищном исследовании оценивалась в соответствии со шкалой Bishop E.H. (1964): 0-2 балла — «незрелая» шейка матки; 3-5 балла — «недостаточно зрелая» шейка матки; 6-8 баллов — «зрелая» шейка матки.

Статистическая обработка результатов исследо­вания включала вычисление абсолютных, относи­тельных и средних величин, стандартного отклоне­ния; оценку достоверности различий по критерию Стьюдента; отношение шансов с использованием пакетов прикладных статистических программ «Microsoft Excel2003 (Microsoft Corp.,США) иStastistica 6.0 for Windows [2,5,8].

Результаты и их обсуждение. Между изучае­мыми группами не найдено достоверных различий по возрасту пациентов и паритету их родов, так как подавляющее большинство обследуемых имели пер­вые роды (81,3%-67,9%) и одинаковую возрастную принадлежность (26,4-27,2 лет в среднем, p>0,05).

Место жительства пациенток представлено пре­имущественным проживанием пациенток в город­ских условиях, наблюдаемое в 79,1-85,7% случаев (p>0,05).

Большинство обследуемых характеризовались высоким уровнем образования: высшее образование зарегистрировано у 66,1% женщин IA и 75,0% паци­енток IB группы.

Зарегистрированность брака установлена у око­ло 80% женщин изучаемых групп, тогда как в IA группе по сравнению с IB группой было зарегистри­ровано несколько меньше одиноких женщин (в IA — 2,3%, в IB — 7,1% обследуемых, p>0,05). В IB группе у каждой пятой женщины брак не был зарегистриро­ван.

При изучении социальной занятости обследуе­мых женщин установлено, что по характеру занято­сти среди обследуемых с «незрелой» шейкой матки в IA группе (66,1%) и в IB группе (75,0%) преобладали женщины-служащие. На втором месте по предста­вительности находились домохозяйки (23,2 и 14,3% женщин соответственно), на третьем — женщины ра­бочих специальностей (9,6 и 10,7% наблюдений соот­ветственно).

Из наиболее часто встречающейся соматической патологии в анамнезе обследуемых регистрировалась нейро-циркуляторная дистония (42,8% среди пациен­ток IB группы, 27,7% — в IA группе, p>0,05), миопия (19,8% в IA, 28,6% в IB группе, p>0,05) и избыточная масса тела (16,4 и 28,6% женщин соответственно, p>0,05).

Заболевания репродуктивной системы у обсле­дованных женщин встречались у достаточно боль­шой части беременных и были в основном представ­лены эрозией шейки матки — 35,6% в IA, 28,6% в IB группе и хроническим сальпингоофоритом — 5,6 и 14,3% соответственно.

Исходное состояние шейки матки в IA группе было представлено 70,6% пациентками с «незрелой» и 29,4% женщинами с «недостаточно зрелой» шей­кой матки; в IB группе указанные выше показатели составили 35,7-64,3% женщин соответственно.

При повторной оценке состояния «недостаточно зрелой» шейки матки после прединдукционной под­готовки шейки матки мифепристоном (рис. 1) в обе­их группах были получены одинаковые результаты, — «зрелыми» шейки матки стали у 82,7% в IA и 83,3% в IB группе (ОШ=0,96; 95% ДИ 0,23-4,0).

Рис. 1. Состояние после подготовки мифепристоном
исходно «недостаточно зрелой» шейки матки, %

У пациенток, которые исходно имели «незре­лую» шейку матки, после применения мифепристо- на отмечено существенное улучшение ее состояния (рис. 2), — в IA группе у 66,4% женщин шейка стала «зрелой», у 24,8% — «недостаточно зрелой» и у 8,8% осталась «незрелой». В IB группе были получены практически аналогичные результаты: 60,0%, 30,0% и 10,0% соответственно (p>0,05).

Рис. 2. Эффективность подготовки мифепристоном
«незрелой» шейки матки, %

Средние интервалы от начала прединдукцион­ной подготовки до родов были сопоставимы в обеих группах (IA — 90,1±4,7 часа, в IB — 94,0±12,5 часа, p>0,05).

В ряде наблюдений после подготовки не удалось достичь необходимой для родовозбуждения «зрело­сти» шейки матки — эти пациентки были родораз­решены путем плановой операции кесарева сечения: в IA группе — 5,1%, в IB группе — 7,1% родоразреше­ний (ОШ=0,69; 95% ДИ 0,14-3,40).

При достижении условий для дородовой ам- ниотомии в ряде случаев (17,5-25,0%) была проведена индукция родов. Однако, в большинстве наблюдений роды начались самостоятельно: в IA группе — 74,6%, в IB группе — 71,4% наблюдений.

У части пациенток произошло дородовое изли- тие околоплодных вод и несколько большее количе­ство таких случаев выявлено в IA группе — 20,3% (в IB группе — 17,9%, p>0,05). В некоторых ситуациях после дородового излития околоплодных вод требовалось проведение индукции родов, что было осуществлено у 25,0% пациенток IA группы. В IB группе у всех бе­ременных с дородовым излитием околоплодных вод родовая деятельность развилась самостоятельно. Достаточно часто в обеих группах имело место ран­нее излитие околоплодных вод, — в IA группе у 31,6%, в IB группе — у 21,4% рожениц (p>0,05).

Длительный безводный промежуток был диаг­ностирован только в IA группе у 2,8% пациенток. Характер околоплодных вод, в частности с зеленова­тым окрашиванием различной интенсивности за счет мекония плода, свидетельствует о его внутриут­робном неблагополучии. Наибольший удельный вес зеленых околоплодных вод установлен в IB группе — у каждой четвертой женщины (25,0%), тогда как в IA группе — у каждой пятой (18,1%, p>0,05).

Первичная слабость родовой деятельности в IA группе выявлялась в 18,6% случаев, в IB — у почти в 3 раза меньшей доли женщин (7,1%, p<0,05). Но в IB группе чаще развивалась вторичная слабость родо­вой деятельности — 3,6% наблюдений, в IA группе — у 2,8% обследуемых (p>0,05). Для коррекции слабости родовой деятельности применялись акушерский сон, амниотомия, назначение утеротоников. Дискоорди- нация родовой деятельности в IB группе диагности­ровалась в 2 раза большем удельном весе (3,6%) на­блюдений, тогда как в IA группе встречалась у 1,7% рожениц (p>0,05). Слабость потуг отмечена только 2,3% родов IA группы. У большинства из них сла­бость потуг сочеталась с острой интранатальной ги­поксией плода, что потребовало экстренного завер­шения родов, для чего во всех случаях проводилась вакуум-экстракция плода. В IB группе указанные выше виды патологии не выявлялись.

Ведущим показанием для экстренной операции кесарево сечение стала слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной коррекции (в IA группе — 11,3%, в ]В группе — 10,7% рожениц). На вто­ром месте среди показаний для экстренного оператив­ного родоразрешения зафиксировано неблагоприятное состояние здоровья плода, которое наблюдалось в IA группе в 5,1%, в ГО группе — 7,1% родов. Клинически узкий таз диагностирован у 5,1-3,6% рожениц соответ­ственно (ОШ=0,95; 95% ДИ 0,11-8,18) — в данных случаях роды были закончены экстренной операцией кесарево сечение. Другие показания для экстренного кесарева сечения (преждевременная отслойка нормально рас­положенной плаценты, выпадение петель пуповины) выявлялись в единичных наблюдениях.

В обеих группах четверо родов из пяти закончи­лись через естественные родовые пути без примене­ния родоразрешающих манипуляций-операций: в IA группе — 74,6%, в ГО группе — 75% (ОШ=0,98; 95% ДИ 0,39-2,45). Методы родоразрешения не имели статистически значимых различий по структуре ме­жду группами.

Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар через 1 минуту после рождения выявила пре­валирование новорожденных ГО группы с макси­мальной оценкой 8 баллов — 89,3% (p<0,001) и их меньшую представительность при оценке по шкале Апгар 7 баллов — 10,7% (p<0,05), тогда как в IA группе указанные оценки равнялись 63,8 и 25,4% соответст­венно. В асфиксии средней степени тяжести (5-6 бал­лов) в IA группе родились 5,6% новорожденных при том, что в ГО группе все дети имели оценку по шкале Апгар 7 и более баллов. Через 5 минут практически все новорожденные получили оценку от 7 до 9 бал­лов при отсутствии достоверных отличий в структуре показателя.

Мальчиков родилось несколько больше у паци­енток IA группы (54,2%) с «зеркальным» соотноше­нием половой принадлежности новорожденных ме­жду группами, — в ГО группе девочек зарегистриро­вано 53,6% (ОШ=1,31; 95% ДИ 0,59-2,91).

Рождение детей с массой тела менее 2500 г уста­новлено только у матерей IA группы (1,1%). Крупных плодов (с весом более 4000 г) несколько больше ро­дилось в IA группе — 12,4%, тогда как в ГО группе — 7,1%. Большинство новорожденных имели массу тела от 3000 г до 4000 г (77,4-82,1% соответственно, p>0,05). Вместе с тем, у новорожденных обеих групп одина­ково часто выявлялась задержка внутриутробного развития в IA в 6,8%, в ГО в 7,1% случаев (ОШ=0,95; 95% ДИ 0,20-4,47).

Период адаптации протекал без осложнений незначительно чаще в ГО группе — у каждого третьего ребенка, в IA группе почти в 1,5 раза реже (ОШ=0,51; 95% ДИ 0,20-1,19). Некоторые осложнения периода новорожденности достаточно часто наблюдались в обеих группах с некоторым перевесом в IA группе по сравнению с ГО: желтуха новорожденных 55,4% — 42,9% наблюдений, церебральная ишемия новорож­денных 14,1% — 10,7% случаев соответственно (p>0,05). Кожно-геморрагический синдром выявлялся у каж­дого 4 ребенка в ГО группе (35,7%), у каждого 5 ново­рожденного — в IA (25,0%). Различные виды патоло­гии сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, кардиопатия, синдром малых аномалий развития сердца) отмечались у каждого четвертого новорож­денного обеих групп без статистически значимых отличий в их структуре. Только в IA группе были диагностированы травматические поражения ново­рожденного: перелом ключицы — 2,3%; кефалогема- тома — 5,6%; в IB группе родовая травматизация пло­да не выявлена.

В подавляющем большинстве случаев родиль­ницы с новорожденными были выписаны домой. В ряде наблюдений новорожденным требовалось про­должить лечение на втором этапе выхаживания. Пе­реводных детей в IA группе было 14,7%, в IB группе — 10,7% (ОШ=1,44; 95% ДИ 0,40-5,09).

Таким образом, эффективность применения мифепристона в дозе 100 мг 2 раза с интервалом 24 часа для прединдукционной подготовки анало­гична с применением этого препарата в дозе 200 мг 2 раза с интервалом 24 часа при «недостаточно зре­лой» и сопоставима — при «незрелой» шейке матки в 37-41 недель беременности. У беременных с необхо­димостью проведения прединдукционной подготов­ки шейки матки для оптимизации дородовой по­мощи возможно применение мифепристона в амбу­латорных условиях за 3 суток до предполагаемой госпитализации на роды.

Литература

1. Абрамченко В.В. Беременность и роды высо­кого риска: руководство для врачей. М.: МИА, 2004. 396 с.
2. Бабич П.Н., Чубенко А.В., Лапач С.Н. Приме­нение современных статистических методов в прак­тике клинических исследований. Сообщение третье. Отношение шансов: понятие, вычисление и интер­претация // Укра’шський медичний часопис. 2005. №2(46). С. 113-119.
3. Вихляева Е.М., Савельева И.С., Городниче­ва Ж.А. Возможности клинического применения ан- типрогестинов в акушерстве и гинекологии // Вопро­сы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007. Т. 6, № 2. С. 54-63.
4. Волков В.Г., Павлов О.Г. Исследование мето­дами системного анализа роли наследственной отя- гощенности гипертонической болезнью в возникно­вении гестозов // Вестник новых медицинских техно­логий. 2006. Т. 13, № 1. С. 92-94.
5. Котов Ю.Б. Новые математические подходы к задачам медицинской диагностики. М.: Едиториал УРСС, 2004. 328 с.
6. Кулаков В.И. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 512 с.
7. Руководство по безопасному материнству / Кулаков В.И., Серов В.Н., Барашнев Ю.И. [и др.]. М.: Триада-Х, 1998. 531 с.
8. Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н. Стати­стические методы в медико-биологических исследо­ваниях с использованием Киев: Морион, 2001. 408 с.
9. Павлов О.Г. Системное влияние наследствен­ной предрасположенности к соматопатологии и ме­дико-социальных факторов на течение беременности и исход родов: дисс…. док. мед. наук. Тула: Тульский государственный университет, 2006. 295 с.
10. Павлов О.Г. Системное исследование меди­ко-социальной детерминации гестоза // Вестник но­вых медицинских технологий. 2009. Т. 16, № 2. С. 135­137.
11. Павлов О.Г. Системный подход к анализу причин развития инфекций у новорожденных в ран­нем неонатальном периоде // Вестник новых меди­цинских технологий. 2010. Т. 17, № 3. С. 74-75.
12. Павлов О.Г., Мартьянов Д.В. Системо­образующие факторы развития ранних послеродо­вых инфекций // Вестник новых медицинских техно­логий. 2011. Т. 18, № 1. С. 23-25.
13. Павлов О.Г. Сочетанная соматическая пато­логия родителей и репродуктивная функция их до­черей // Вестник новых медицинских технологий. 2011. Т. 18, № 3. С. 248-250.
14. Радзинский В.Е., Князев С.А., Костин И.Н. Акушерский риск. М.: ЭКСМО, 2009. 288 с.
15. Радзинский В.Е., Костин И.Н. Безопасное акушерство // Акушерство и гинекология. 2007. № 5. С. 12-16.
16. Серов В.Н. Профилактика осложнений бе­ременности и родов // Русский медицинский жур­нал. 2003. Т. 2, № 16. С. 889-892.
17. Выбор оптимального метода родоразреше­ния в снижении перинатальных потерь / Стрижа- ков А.Н., Тимохина Т.Ф., Баев О.Р. [и др.] // Акушер­ство и гинекология. 2000. № 5. С. 8-12.
18. Сухих Г.Т., Юсупова А.Н., Павлова Ю.В. Пер­спективы формирования национального законода­тельства в сфере охраны репродуктивного здоровья граждан в РФ // Акушерство и гинекология. 2010. №5 С. 3-5.

References

1. Abramchenko VV. Beremennost’ i rody vysokogo riska: rukovodstvo dlya vrachey. Moscow: MIA; 2004. Russian.
2. Babich PN, Chubenko AV, Lapach SN.Primenenie sovremennykh statisticheskikh metodov v praktike klinicheskikh issledovaniy. Soobshchenie tret’e. Otnoshenie shansov:  ponyatie, vychislenie i interpretatsiya. Ukrains’kiy medichniy chasopis. 2005; 2:113-9. Russian.
3. Vikhlyaeva EM, Savel’eva IS, Gorodnicheva ZhA. Vozmozhnosti klinicheskogo primeneniya antiprogesti- nov v akusherstve i ginekologii. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii. 2007;6(2):54-63. Russian.
4. Volkov VG, Pavlov OG. Study of the hereditary predisposition to hypertention diseases and medical- social factors influence in gestosis development by me­thods of the system analysis. Vestnik novykh meditsins- kikh tekhnologiy. 2006;13(1):92-4. Russian.
5. Kotov YuB. Novye matematicheskie podkhody k zadacham meditsinskoy diagnostiki. Moscow: Editorial URSS; 2004. Russian.
6. Kulakov VI. Klinicheskie rekomendatsii. Akusherstvo i ginekologiya. Moscow: GEOTAR-Media; 2006. Russian.
7. Kulakov VI, Serov VN, Barashnev YuI, et al. Rukovodstvo po bezopasnomu materinstvu. Moscow: Triada-Kh; 1998. Russian.
8. Lapach SN, Chubenko AV, Babich PN. Statisticheskie metody v mediko-biologicheskikh issledovaniyakh s ispol’zovaniem Excel. Kiev: Morion; 2001. Russian.
9. Pavlov OG. The systemic impact of the hereditary predisposition to somatic pathology and medico-social factors on the course of pregnancy and birth outcomes [dissertation]. Tula (Tula region): Tula State University; 2006. Russian.
10. Pavlov OG. System analysis of medico-social gestosis determination. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. 2009;16(2):135-7. Russian.
11. Pavlov OG. System analysis of newborns infec­tions reasons in early neonatal period. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. 2010;17(3):74-5. Russian.
12. Pavlov OG, Mart’yanov DV. Systemic factors of female infections in early post delivery periods. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. 2011;18(1):23-5. Russian.
13. Pavlov OG. Combination of somatic pathology parents and reproductive function of their daughters. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. 2011;18(3):248-50. Russian.
14. Radzinskiy VE, Knyazev SA, Kostin IN. Aku- sherskiy risk. Moscow: EKSMO; 2009. Russian.
15. Radzinskiy VE, Kostin IN. Bezopasnoe akusherstvo. Akusherstvo i ginekologiya. 2007;5:12-6. Russian.
16. Serov VN. Profilaktika oslozhneniy beremennosti i rodov. Russkiy meditsinskiy zhurnal. 2003;2(16):889-92. Russian.
17. Strizhakov AN, Timokhina TF, Baev OR, et al. Vybor optimal’nogo metoda rodorazresheniya v snizhe- nii perinatal’nykh poter’. Akusherstvo i ginekologiya. 2000;5:8-12. Russian.
18. Sukhikh GT, Yusupova AN, Pavlova YuV. Perspektivy formirovaniya natsional’nogo zakonoda- tel’stva v sfere okhrany reproduktivnogo zdorov’ya grazhdan v RF. Akusherstvo i ginekologiya. 2010;5:3-5. Russian.